2001年出台的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规定》）对医疗侵权案件实行举证责任倒置：患者只需证明存在医疗行为与自身损害后果即可，医疗机构需就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及自身不存在医疗过错承担举证责任。这在很大程度上实现了医患双方在诉讼中的力量平衡，但也使得有的地方出现了患者滥诉等情形。2020年，修改后的《证据规定》删去了先前关于医疗侵权案件举证责任倒置的表述，民法典在原侵权责任法的基础上进一步继承、完善，使得医疗侵权案件证明责任的分配走向明确化、多元化。

民法典中不同类型

医疗侵权行为的证明责任分配

民法典侵权责任编第六章将医疗侵权行为分为医疗技术侵权、医疗伦理侵权、医疗产品侵权三种类型。基于公平与效率的双重考量，每种侵权行为所引起的诉讼适用不同的证明责任分配模式。

医疗技术侵权是医疗机构或医疗人员在实施医疗行为过程中，因技术不当而对患者造成侵权的行为，一般适用过错归责原则，特殊情况下实行过错推定原则。民法典第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”在此种情形下，患者需就医疗行为、自身的损害后果、两者的因果关系、医方存在过错承担完全的证明责任。医疗机构承担赔偿责任的标准，依照民法典第一千二百二十一条的规定，取决于“医务人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”。需要指出的是，对“当时的医疗水平”不应该是国内外医疗领域的最高或者最低水平，而是该医疗机构的医务人员应尽力达到的水准，不宜过分苛责，具体达标与否可参考相应的鉴定意见。但是，出现医疗机构“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”“遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料”等情况，依照民法典第一千二百二十二条的规定，直接推定医疗机构存在过错，患者只需证明其他三个要件即可。

医疗伦理侵权也实行过错责任原则。按照民法典第一千二百一十九条、第一千二百二十六条的规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到上述义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。此外，医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密，任意泄露或者公开患者个人隐私，需承担相应的侵权责任。这体现了民法典对患者知情权与隐私权的保护。前述情形下，医疗机构应就告知与保密义务的履行承担相应的举证责任，如若举证不能，则推定医方存在过错，患者只需就医疗行为、损害后果以及二者间的因果关系进行证明即可。

医疗产品侵权适用无过错责任原则，相应主体是否存在过错不影响民事责任的承担。民法典第一千二百二十三条规定：“因药品、消毒产品、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向药品上市许可持有人、生产者、血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的药品上市许可持有人、生产者、血液提供机构追偿。”该规定使得医疗产品覆盖范围更广，求偿主体相较原侵权责任法的规定也更为丰富。在此类纠纷中，患者只要提交使用医疗产品是致损失的原因的证据即可，无需就对方过错进行举证。

进一步完善的空间

随着民法典和新修改的《证据规定》的正式施行，医疗侵权实务中的不少分歧得以解决，不同类型侵权案件的证明责任也得到了相对合理的区分。但无论是哪种类型的医疗侵权行为，处于弱势地位的患者仍至少需承担三个要件的证明责任。建议在民法典基础上，充分考虑医患双方的实际情况，制定相关配套细则，完善医疗侵权的证明责任分配。

构建因果关系与过错初步举证规则，减轻患者举证负担。建议从民事诉讼证明标准角度出发，只要患者举证证明医方医疗过错和因果关系达到了“相当程度的盖然性”的标准（即普通民众通过常识常理对行为与损害结果间的因果关系作出的一般判断），即视为完成了举证责任。对医疗机构适用“高度盖然性”的证明标准，如其后续不能提交相应的否定证据，则需承担举证不能的法律后果。

细化医疗鉴定制度，充分发挥专家辅助人的作用。起诉之前，医患双方可以申请中立的医疗鉴定机构对相关问题进行鉴定，并设立鉴定审查委员会对鉴定专家的资质进行审查，以确保鉴定文书的公正与准确。庭审过程中，法官也可依职权或者依申请要求对相关事实问题进行鉴定。与此同时，应赋予专家辅助人参与鉴定活动的权利，让其有权在鉴定开始之初便参与其中，以监督鉴定的全过程。

细化医疗侵权的要件规定，完善多层次法律体系。对于医疗伦理侵权的归责原则，实践中有所分歧，为平衡医患双方的举证责任，宜明确为过错推定原则，以减轻患者举证负担。医疗侵权各个要件的证明责任主体与证明程度，宜通过司法解释的方式加以明确，避免实务中适用困难。此外，“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”的具体所指、“当时的医疗水平、相应的诊疗义务”的详细程度、过错的认定标准等，拟通过司法解释等进一步予以释明，以便明晰有关主体的证明责任。

（作者单位：重庆大学法学院）

民主与法制时报

【责任编辑：周伟】