医护团队为老人制定综合治疗方案

清晨的阳光透过落地窗，洒在太原市万柏林区中心医院老年病科病房淡蓝色的隔帘上。走廊里，护士推着移动护理车轻声穿梭，在中央监护屏前逐一核对着每位在院老人的血压、血氧和心率数据。墙面上，“老年综合评估流程图”被照得清晰可见。片刻之后，来自山西医科大学第一医院的科联体专家与科室医护团队汇合，开始了当天的联合查房。这是老年病科最寻常的一个早晨，也是太原市万柏林区探索“老有所医”新模式的日常缩影。

破局：打破分科壁垒，一个科室管起“一身病”

“王大夫，我一身病，药吃一大把，到底该看哪个科？”这是老年病科主任从业多年最常听到的一句话。

老年人普遍存在一人多病、多药共用、慢病交织的情况。在传统分科诊疗模式下，患者往往需要往返多个科室，重复检查、用药冲突时有发生，不仅加重了经济负担，也容易延误治疗。老年医疗“碎片化”的问题，成为摆在基层医疗机构面前的一道现实难题。

转机出现在2020年。2018年底，太原市万柏林区中心医院与山西医科大学第一医院签订全方位托管协议，开启了借力发展的新阶段。2020年，老年病科正式成立，同步与山医大一院老年病二科建立起紧密型科联体，逐步探索出“三级专家常驻、本院骨干主导、基层医护联动”的全新诊疗模式。

这种协作并非停留在远程会诊层面。科室推行的是专家每日查房、每周病例研讨、每月技能培训的深度融入机制。山医大一院老年病、呼吸、康复、营养等多学科专家定期入驻，直接参与疑难会诊、指导诊疗操作、开展医护带教培训。科室骨干同步对接总院的学术资源，在技术、理念、服务上实现了无缝共享。

78岁的李大爷患有慢阻肺、冠心病、前列腺增生等多种慢性病，长期辗转多家医院和科室就医，用药方案杂乱，曾因药物相互作用导致低血压晕厥。转入老年病科后，科联体专家为他进行了系统的老年综合评估，从躯体功能、认知状态、用药安全等多维度研判病情，最终剔除了3种重复用药，量身制定了药物精简、肺康复、营养支持一体化的综合治疗方案。

经过两个月的规范治疗，老人气喘症状明显缓解，血压血糖趋于稳定，恢复了基本的生活自理能力。“现在一个科室就能看好所有病，专家就在身边，再也不用折腾了。”谈起这段经历，李大爷感慨不已。

类似的案例不胜枚举。截至2025年底，该科室依托科联体平台，已累计开展老年综合评估1200余例，解决疑难病例350余例，双向转诊患者280人次，初步实现了“大病不出区、疑难有专家、康复有保障”的服务目标。

深耕：推动医养融合，把医疗服务“送”进养老机构

“医院能治病、养老院能照护，但两头兼顾太难了”——这是长期横亘在医养之间的现实难题。

据了解，太原市万柏林区老龄化程度较高，全区60岁以上老人超过12万，失能半失能老人近2万，医养结合的需求十分迫切。面对这一实际，老年病科主动向外延伸，探索出“医院-社区-家庭”三级联动的医养服务模式，努力打通医疗与养老之间的服务壁垒。

科室与社区嵌入式养老中心建立起深度合作，搭建了绿色通道、双向转诊、定期巡诊、联合照护四大机制。养老中心的老人一旦突发急症，30分钟内即可通过绿色通道直达医院优先救治；病情稳定后再转回养老中心接受康复照护，科室医护团队定期上门指导用药和护理，急病救治、慢病管理、康复护理由此形成了无缝衔接的闭环。

82岁的张奶奶患有脑梗死后遗症，长期处于半失能状态。入住养老中心后，科室为她建立了专属健康档案，定期巡诊、动态调整用药、指导康复训练，每月进行健康风险评估。去年冬天，老人突发急性心衰，正是通过这条绿色通道第一时间得到抢救，病情稳定后又转回养老中心继续康复，全程无需家属过度奔波。“以前一有突发状况全家都慌了，现在心里踏实多了。”张奶奶的家属这样说道。

此外，服务触角还进一步延伸到了家庭。针对高龄、失能、独居等行动不便的老人，科室组建了涵盖医生、护士、康复师、营养师的多学科居家服务团队，推出“家庭病床+居家康养”服务模式，上门提供输液、换药、康复训练、管路护理等一站式服务，把专业服务实实在在送到了老人的床前。

暖心：治病，更是守护生命尊严

在老年病科全体医护人员看来，老年医学从来不只是治病，更是照护与尊严的守护。

老年患者体弱多病、心理更加敏感脆弱，既需要精准的诊疗方案，也需要充分的情感关怀。科室始终坚持“技术有精度、服务有温度”的理念，推行温情化、个体化的照护模式。病房经过全面的适老化改造，配备了助行器、应急呼叫器、放大镜和老花镜等便民物品；查房时，医护人员习惯俯下身子与老人平视交流，多一份耐心、多一句问候；对认知症老人，采取怀旧疗法、音乐疗法、认知训练等非药物干预，尽可能延缓病情进展；对临终老人，则开展安宁疗护，最大程度减轻痛苦，守护生命最后的尊严。

68岁的刘阿姨独居多年，身患高血压、骨关节炎，还伴有严重的抑郁症，曾一度消极厌世。入院后，科室为她制定了涵盖药物治疗、心理疏导、人文关怀的综合干预方案。经过半年的悉心照护，刘阿姨的情绪逐渐开朗，身体病症也得到有效控制，重新燃起了生活的希望。

此外，预防与治疗并重，服务向社区前移同样是科室坚持的方向。科室常态化组织医护团队走进社区、养老机构，开展老年健康科普讲座和义诊筛查，累计服务老人1.5万余人次。凭借在老年医疗服务领域的持续深耕，科室先后获评老年友善文化健康示范单位、太原市安宁疗护副理事长单位，科室主任也荣获2023年太原市青年医师奖。

展望：让“老有所医”成为城市温暖底色

从破解“一病看多科”的就医痛点，到打通医养结合“最后一公里”，再到守护每一位老年人的身心尊严，太原市万柏林区中心医院用五年的探索实践，在太原走出了一条有温度、有实效的老年健康服务之路。

面对人口老龄化的时代课题，这支团队方向明确——持续深化科联体建设，不断提升老年综合诊疗能力；完善医养结合服务体系，推动社区嵌入式康养服务提质增效；深耕老年友善服务，做实慢病管理与健康科普，聚焦老年群体的“急难愁盼”持续发力。

岁月不改医者初心，坚守不负银发期盼。这支扎根基层的医护团队，正以实干回应民生期盼，全力绘就“老有所医、老有所养、老有所乐”的幸福图景。（本报记者  曹翀）

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